Pronto Soccorso

I codici numerici al posto dei colori nella riforma proposta per il triage. Le liste d’attesa, la necessità di incrementare medici e posti letto e di intercettare quel bisogno di salute che porta quasi sempre dove le porte sono aperte h24: la medicina di emergenza-urgenza

Intervista a Francesco Rocco Pugliese
• Presidente Simeu, Società Italiana Medicina d’Emergenza-Urgenza
> simeu.it
di Luisa Castellini

Dimentichiamo i colori e iniziamo a prendere dimestichezza con i codici numerici. Perché è a questi che la Riforma del Pronto Soccorso proposta dal Ministero della Salute affida la «rivoluzione» del triage con l’ambizioso obiettivo di migliorare la pratica clinica e diminuire i tempi di attesa. È il «vecchio» codice verde a sdoppiarsi per gradi d’urgenza, con una distinzione tra il paziente che richiede un monitoraggio costante e le situazioni più stabili. Da qui si muove la nostra intervista al Presidente della Simeu, Francesco Rocco Pugliese, per una riflessione sulle prospettive del Pronto Soccorso che quotidianamente accoglie, oltre alle emergenze, un bisogno di salute che il territorio non sempre riesce a intercettare.

Quali sono gli obiettivi della prossima riforma?
La riforma di cui si discute oggi è il frutto di un lavoro molto intenso condotto due anni fa a un tavolo di lavoro tecnico-scientifico al quale ha partecipato anche la Simeu. I documenti allora elaborati oggi sono alla base di un nuovo tavolo di lavoro, più pratico, che ha tre nodi fondamentali: il riordino del triage, l’Obi (Osservazione breve intensiva) e il sovraffollamento. A nostro avviso troppi in un unico contenitore. Le linee guida devono ancora essere pubblicate: una prima sperimentazione inizia in Lazio a gennaio.

Come cambieranno le priorità di accesso?
L’obiettivo è passare dai colori ai codici numerici e, al contempo, omogeneizzare la situazione. Oggi alcune regioni lavorano con 4 codici e altre, come la Toscana che da sempre ha anche il celeste, con 5. Con la riforma tutti i Pronto Soccorso dovranno lavorare secondo 5 scale di intervento. Dal 5, l’accesso senza priorità (il «vecchio» codice bianco) all’1, il più alto grado di emergenza (l’attuale codice rosso).

Quali risultati sono attesi?
Nelle intenzioni del Ministero i nuovi codici ridurranno i tempi di attesa e la permanenza all’interno del Pronto Soccorso. Nella nostra esperienza, l’accesso del codice giallo (2) sarà più rapido ma gli altri, il 4 e il 5, aspetteranno di più. La ridistribuzione dei codici e dei tempi di attesa è a favore di quelli prioritari, con maggior urgenza, e condurrà a una migliore gestione clinica dei casi gravi. D’altra parte, gli accessi con minore priorità potranno invece avere il disagio di una maggiore attesa. Tutto questo perché i codici sono ridistribuiti sulla base dello stesso organico e delle stesse postazioni di visita.

Quanti medici mancano all’appello in Pronto Soccorso?
La situazione è diversa da una Regione all’altra, ma a settembre 2018 la Simeu ne ha realizzato una fotografia abbastanza chiara con una raccolta dati effettuata su un campione di 110 strutture d’emergenza che gestiscono 6 milioni di accessi l’anno (circa 1/3 del totale nazionale). I medici a tempo indeterminato nei Pronto Soccorso sono 5.800 e i precari 1500. Secondo le piante organiche delle Aziende Sanitarie dovrebbero essere 8.300: ne mancano quindi oltre 1000. Ad analoghi risultati è giunto anche uno studio della FIASO (Federazione Italiana Aziende Sanitarie e Ospedaliere).

Quali sono le conseguenze dirette della carenza di medici?
Ogni medico esegue in Pronto Soccorso quasi 4000 visite l’anno invece delle 3000 previste, tenendo presente il tempo medio di una visita completa. Si tratta del 22% in più: questa situazione mette a rischio la qualità delle cure e deve essere affrontata in fretta. Le borse di specializzazione per la medicina di emergenza-urgenza sono aumentate del 40% ma ne vedremo gli effetti tra 5 anni. Nel frattempo sono necessari altri interventi.

Altri nodi fondamentali sono le postazioni di visita e i posti letto…
Chi lavora in Pronto Soccorso sa bene che il problema principale è trovare un posto letto per il malato che ne ha subito bisogno. Anche il fine vita è un tema importante: non dovrebbe avvenire in Pronto Soccorso né nel reparto per acuti. Servirebbe una tempistica reale per assicurare ai pazienti una giusta collocazione: spesso un posto in hospice con una settimana di attesa è inutile. Non dimentichiamo poi che il 30% del personale assiste i pazienti in attesa di ricovero e quindi non può seguire quelli in attesa.

Spesso ci si reca al Pronto Soccorso anche per motivi legali, ad esempio in caso di piccoli traumi, con quale impatto?
La piccola traumatologia rappresenta il 30% degli accessi. Se si cade nell’androne del condominio per dare il via alla procedura assicurativa è richiesto il referto del Pronto Soccorso. Poiché per aprire una pratica di invalidità è sufficiente un certificato medico si potrebbe snellire la legislatura in questa direzione. Naturalmente la grande traumatologia deve sempre essere trattata al Pronto Soccorso.

A pesare sul servizio sono anche gli accessi inappropriati: sono davvero così numerosi?
È difficile definire non appropriato un accesso. Prendiamo il caso di un paziente, anche giovane, con un forte dolore all’orecchio: l’otite necessita subito una cura. Si tratta di un bisogno di salute che deve essere intercettato sul territorio. Se questo non avviene, il cittadino si reca al Pronto Soccorso perché non ha alternative altrettanto immediate. Se pensiamo poi a chi vi arriva più spesso, gli anziani, fragili e con più patologie, definire quale sia un accesso inappropriato è ancora più complesso. Un ottantenne con la polmonite non può essere rimandato a casa, ma neppure rimanere troppo tempo col rischio di disorientamento o infezioni ospedaliere.

Quali tipi di strutture bisognerebbe incrementare?
Se il ricovero è riservato ai pazienti acuti e gravi bisogna individuare dove possano essere assistiti tutti gli altri pazienti, la maggior parte, che necessitano di cure meno intense di quelle ospedaliere ma maggiori rispetto alle domiciliari. Occorre ripensare l’organizzazione delle strutture intermedie, come quelle per la riabilitazione dopo gli eventi acuti o le RSA per i lungodegenti.

Quali sono le reti che si sono sviluppate meglio?
Le reti definiscono delle procedure standard di alta qualità nell’assistenza e dei percorsi, dai primi interventi alla riabilitazione. La rete dei traumi è ben organizzata come quella di cardiologia. Negli ultimi 5 anni si è sviluppata enormemente la rete delle Stroke Unit per l’ictus cerebrale con un miglioramento dell’approccio clinico: oggi il 25-35% dei pazienti viene trattato con trombolisi.

Una domanda per i futuri medici. Cosa distingue la medicina di emergenza-urgenza?
Chi si vuole avvicinare alla professione ha la certezza di trovare subito lavoro. Le gratificazioni sono altissime ma occorrono un adeguamento allo stress molto elevato e un grande spirito di sacrificio. Pensiamo ai piloti degli aerei di linea e da caccia: fanno la stessa professione ma non lo stesso lavoro.


Anziani, da quando?

Le lancette dell’orologio si sono spostate anche in corsia. Se ieri gli over 65 erano considerati anziani, oggi il traguardo è a 75 anni. Dopo gli 85 anni si parla di grandi anziani: tra loro la percentuale di accessi è la più elevata per la fragilità e la comorbilità. Durante l’inverno le cause più frequenti sono i traumi e le malattie respiratorie.


I tempi di attesa

La riforma proposta dal Ministero per il triage tiene in considerazione per la prima volta i tempi di attesa. Il codice 1 indica l’emergenza con accesso immediato. Il codice 2, entro 15 minuti. Il codice 3, entro un’ora e il codice 4 non oltre i 120 minuti. Infine, il codice 5 sarà riservato alle situazioni non urgenti con un accesso entro 240 minuti. L’attesa non potrà superare le 8 ore: dopo scatterà il ricovero in reparto o in Obi (Osservazione breve intensiva) per un periodo di 6-36 ore o il paziente sarà dimesso con affidamento alle strutture territoriali. Ma oggi quanto si attende in media al Pronto Soccorso? Guardando la media nazionale, a 8-12 ore dall’accesso l’85% dei pazienti viene dimesso e il 15% è ricoverato. Questo significa che nella maggior parte dei casi, grazie all’organizzazione e alle tecnologie disponibili in Pronto Soccorso, la situazione clinica viene risolta.